Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
в территориальный отдел социальной защиты
населения города (района)
______________________________________
от гражданина(ки) ______________________
номер домашнего телефона ______________
номер рабочего телефона _______________
номер контактного телефона _____________
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
| №№ п/п | Фамилия, Имя, Отчество | Степень родства заявителю | № паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ___________________________________________________,
и производить выплату субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг через ________________________________________________
(номер счета и наименование финансовой организации, или номер почтового отделения связи, или выплата из кассы территориального отдела социальной защиты)
Представленные мною документы и копии документов в количестве - ____ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - ____ шт.;
- об основании пользования жилым помещением - ____ шт.;
- о доходах членов семьи - ____ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ____ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ____ шт.;
- о регистрации по месту жительства - ____ шт.;
- о гражданстве - ____ шт.
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять.
_________ /_____________________________/ "__"________ 20_ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты
____________ /_____________________________/ "__"___________ 20_ года,
(подпись должностного лица ТОСЗН) (фамилия) (дата)
Дело сформировано
___________ /___________________________/ "__"___________ 20_ года,
(подпись должностного лица ТОСЗН) (фамилия) (дата)
Дело проверено
___________/____________________________/ "__"____________20_ года,
(подпись должностного лица или (дата)
руководителя ТОСЗН) (фамилия)
Решение (ненужное зачеркнуть):
Решение, выдаваемое на руки заявителю, можно оформить в виде отрывного талона заявления на субсидию.
Предоставить субсидию в размере _______ рублей ____ копеек на ________ месяцев с ___________ 20_ г. до __ _________ 20_г.
Отказать в предоставлении субсидии на основании ____________________
___________/_____________________________/ "__"___________ 20_ года
(подпись должностного лица или руководителя (дата)
уполномоченного органа) (фамилия)
М.П.
Приостановить перечисление субсидии на основании ___________________
___________/_____________________________/ "__"___________ 20_ года
(подпись должностного лица или руководителя (дата)
уполномоченного органа) (фамилия)
М.П.
Прекратить предоставление субсидии на основании ____________________
___________/_____________________________/ "__"___________ 20_ года
(подпись должностного лица или руководителя (дата)
уполномоченного органа) (фамилия)
М.П.